Asuhan Keperawatan Pada Pasien dengan G 3 Pemenuhan Kebutuhan O2 Disertai dengan Gangguan Kebutuhan Aktivitas
PENGKAJIAN
Biodata
- Identitas Klien
Nama : Tn.A
No.Reg : 0234/08
Umur : 63 Tahun
Jenis Kelamin : Laki- laki
Bangsa / Suku : Indonesia/Jawa
Agama : Islam
Alamat : Pagelaran Rt/Rw 27/08 Malang
Tanggal MRS : 21 Januari 2008
Tanggal Pengkajian : 21 Januari 2008
DX Medis : SKP
Keluhan Utama Masuk Rumah Sakit
Pasien mengatakan batuk disertai sesak nafas.
Riwayat Penyakit Sekarang
Pasien mengatakan ketika MRS gejala yang timbul yaitu demam, lemah,batuk disertai dahak warna kuning, sesak nafas, nyeri dada selama 5 bulan. Pada tanggal 21 Januari 2008 pasien masuk RS Paru Batu lewat poli dengan KP pengobatan selama 5 bulan dan pasien di rawat di Ruangan Dahlia RPKP RS Paru Batu.
Riwayat Penyakit Dahulu
Pasien mengatakan sudah batuk selama 6 bulan dengan frekuensi kadang – kadang dan nyeri dada selama 5 bulan. Pasien mengatakan belum pernah mendapat pengobatan dari dokter swasta maupun di Rumah sakit dan px mengatakan belum pernah mempunyai penyakit yang lain hingga masuk Rumah Sakit.
5. Riwayat Penyakit keluarga
Pasien mengatakan keluargannya tidak ada yang memiliki penyakit keturunan seperti kanker, hepatitis dan lainnya.
6. Pola Aktivitas Sehari - Hari
A. Pola Istirahat Tidur
Rumah
Rumah Sakit
Pasien tidur malam ± pukul 21.00 WIB dan bangun ± 05.00 dan jarang tidur siang.
Pasien terus terjaga / kuantitas tidur menurun ( insomnia ).
B. Pola Aktivitas
Rumah
Rumah Sakit
Pasien setiap hari bekerja sebagai seorang PNS.
Pasien hanya berbaring di bed dan aktivitasnya di Bantu keluarga.
C. Pola Nutrisi
Rumah
Rumah Sakit
Pasien makan ± 3x sehari jenisnya nasi, sayur, lauk dan minum ± 6-8 gelas perhari.
Pasien diharuskan untuk banyak makan secara teratur 3x sehari dan minum 1500ml per hari.
D. Pola Eliminasi
Rumah
Rumah Sakit
Pasien BAB 1x di pagi hari dengan konsistensi pulen, bau khas tidak merangsang . Pasien BAK ± 4x dengan warna kuning jerami.
Pasien BAB 1x dipagi dan pasien BAK 1 kali sehari.
Tidak terpasang kateter,BAK 1x/hari.
E. Pola Personal Hygiene
Rumah
Rumah Sakit
Pasien mandi, gosok gigi 2x/hari dan keramas 2 hari sekali.
Pasien mandi/di seka di Bantu keluarga dan perawat.
F. Data Spiritual
Rumah
Rumah Sakit
Pasien beragana islam,di rumah sholat 5 kali kadang – kadang jarang sholat.
Pasien tidak sholat karena keterbatasan aktivitas yang disebabkan penyaktinya.
G. Data sosial
Di Rumah Sakit Pasien merasa kesepian karena penyakit yang diderita tergolong penyakit menular maka yang menemani hanya sedikit.
7. Pemeriksaan Fisik
1. Keadaan Umum
Kesadaran : anemis (-),sianosis(-)
TTV : TD :100/70mmHg S :36,5ºc
N : 88x/menit RR : 20x/menit
2. Pemeriksaan Kepala dan Leher
Bentuk Kepala : Bulat
Ubun – ubun : Cekung
Rambut : Tipis, Beruban, pendek dan rapi
Kulit Rambut : Kering
Leher : Tidak ada pembesaran Thyroid dan vena Jugularis, suara serak
Trackea : Di tengah
CVP : Normal
Kelenjar Leher : Normal
3. Paru
- Inspeksi
Bentuk : Kanan, kiri simetris
Gerak nafas cepat
- Palpasi
Tidak ada fremitus suara
- Auskultasi
a. Suara Nafas : terjadi penyempitan vesikuler sehingga suara nafas saat ekspirasi lebih panjang di banding inspirasi
b. Suara Tambahan
- Ronkhi basah : tidak
- Ronkhi kering : tidak
- Wheezing : tidak
- Gerak Pleura : tidak
- Perkusi : timpani
4. Jantung
- Inspeksi
Tidak ada penonjolan
Batas Jantung normal
- Auskultasi
Frekuensi Jantung 80x/menit.
Tidak terdengar ada irama tambahan Gallops
- Palpasi : Simetris
- Perkusi : tidak ada pembesaran pada jantung
5. Perut
- Inspeksi
Bentuk normal
- Palpasi
Hepar normal
Lien normal
- Auskultasi
Frekuensi Usus normal 16x/menit
- Perkusi : Timpani
6. Ekstemitas
Oedem
- - Tonus Otot 4 4
- - 4 4
7. Integumen
- Kulit keriput warna sawo matang, turgor kulit lama kembali seperti semula dan meninggalkan tanda.
8. Terapi
Isoniazid ( INH/H ) dosis 5mg/ kgBB/Hari
Rifampisin ( Rif/R ) dosis 10 – 20 mg/Kg/BB/Hari
Etambutol (Eth/E ) dosis 15- 25 mg/KgBB/Hari
Pirazinamid ( PZA/Z ) dosis 20 -30 mg/KgBB/Hari
Sterptomisin ( Strep/S ) dosis 15 mg/KgBB/Hari
B. ANALISA DATA
Nama : Tn.A
Umur : 63 tahun
No.Reg : 0234/08
NO
Tanggal
Analisa Data
Masalah
Etiologi
1.
21 Januari 2008
S: Pasien mengatakan sesak nafas,nyeri dada dan batuk
O: Nadi : 88x/menit
TD : 100/70mmHg
Nausea - S: 36,5ºc
Lemah
RR : 20x/menit
Gangguan pertukaran gas
Infeksi paru
Data Penunjang
NO
Tanggal
Analisa Data
Masalah
Etiologi
2.
22 Januari 2008
S: Pasien mengatakan tidak dapat beraktivitas sendiri dan tubuhnya terasa lemas
O: Lemas
Sesak ± dan sore hari sesak(-)
Nyeri dada ±
TD 100/60mmHg
Oedem - - Tonus Otot2 2
- - 2 2
Gangguan kebutuhan aktivitas
Kelemahan fisik
C. DIAGNOSA KEPERAWATAN
Nama : Tn.A
Umur : 63 tahun
No.Reg : 0234/08
NO
Tanggal
Diagnosa Keperwatan
Tanggal Teratasi
TTD
1.
21 Januari 2008
Gangguan pertukaran gas berhubungan dengan Infeksi paru
22 Januari 2008
2.
22 Januari 2008
Gangguan kebutuhan aktivitas berhubungan dengan kelemahan fisik
23 Januari 2008
D. INTERVENSI
Nama : Tn.A
Umur : 63 tahun
No.Reg : 0234/08
NO
Tanggal
Dx Keperawatan
Tujuan
Kriteria- standart
Intervensi
Rasional
1.
21 Januari 2008
Gangguan pertukaran gas berhubungan dengan Infeksi paru
Japen : Setelah di beri perawatan sela 7 X 24 jam sesak berkurang
Japan : Setelah di beri perawatan 6 bulan infeksi hilang
- Derajat sesak (-)
- RR normal antara 16-24x/i
- Batuk (-)
- nyeri dada (- )
1. Beri penjelasan tentang penyakit pasien
2.Berikan posisi semi fowler
3. Monitor tanda – tanda vital
4. Ajarkan nafas dalam
1. Pasien tahu apa yang pasien derita
2. Meningkatkan pengembangan paru
3. Data dasar untuk pengkajian lebih lanjut
4. Membantu menghemat energi
2.
22 Januari 2008
Gangguan kebutuhan aktivitas berhubungan dengan kelemahan fisik
Japen : kelemahan pasien hilang
Waktu 1x 24 jam
Japan : pasien dapat melakukan aktivitas sendiri
Waktu 2x 24 jam
-Sesak hilang
-Metabolisme normal
- Tubuh mampu melakukan aktivitas secara normal
1. Monitor keterbatasan aktivitas kelemahan pada saat aktivitas
2. Bantu pasien dalam melakukan aktivitas
3.catat TTV
4. Lakukan aktivitas yang adekuat
5. Beri pendidikan kesehatan
1. merencanakan intervensi dengan tepat
2. Pasien dapat memilih dan merencanakan sendiri aktivitasnya
3.Mengkaji sejauh mana perbedaan selama latihan
4.Membantu mengembalikan energi
5.Meningkatkan pengetahuan perawatan diri
E. IMPLEMENTASI
Nama : Tn.A
Umur : 63 tahun
No.Reg : 0234/08
Tanggal
NO
Implementasi
TTD
21 Januari 2008
1.
- Memberi penjelasan tentang penyakit pasien bahwa pasien terinfeksi penyakit paru
- Memberikan posisi semi fowler
- Memonitor tanda – tanda vital
Nadi : 88x/menit
TD : 100/70mmHg
Nausea - S: 36,5ºc
Lemah
RR : 20x/menit
- Mengajarkan nafas dalam
22 Januari 2008
2.
- Memonitor keterbatasan aktivitas kelemahan pada saat aktivitas
- Membantu pasien dalam melakukan aktivitas
- Mencatat TTV
Lemas
Sesak ± dan sore hari sesak(-)
Nyeri dada ±
TD 100/60mmHg
Oedem - - Tonus Otot2 2
- - 2 2
- Melakukan aktivitas yang adekuat
- Memberi pendidikan kesehatan
F. EVALUASI
Nama : Tn.A
Umur : 63 tahun
No.Reg : 0234/08
NO DX
Tanggal
Implementasi
TTD
1.
22 Januari 2008
21.00 WIB
S: pasien mengatakan masih sesak,lemas dan batuk
O: - kondisi lemah
- sesak (±) - Nadi 88x/menit
- Nausea - TD 100/60mmHg
- Nyeri dada (±)
A: masalah teratasi sebagian
P : Lanjutkan Intervensi 2,3,4 dan 5
2.
23 Januari 2008
S: Pasien mengatakan sudah mampu beraktivitas mandiri walaupun belum total
O: Sesak (±)
TD 100/60mmHg
A: Maslah sudah teratasi
P: Hentikan Intervensi
G. EVALUASI SUMATIF
Pasien yang bernama Tn.A dengan No.Reg 0234/08 mulai masuk di RSP Batu pada tanggal21 Januari 2008 pukul 08.00 WIB di RPKP Dahlia di kirim dari Poli Paru dengan keluhan utama batuk. Pada saat pengkajian muncul diagnosa Gangguan Pemenuhan Kebutuhan Oksigenasi di sertai dengan Gangguan Aktivitas. Selama di RS Paru Batu pasien mendapat terapi medis dan asuhan keperawatan dengan tujuan kebutuhan oksigenasi pasien terpenuhi dan dapat kembali beraktivitas secara normal.
ASUHAN KEPERAWATAN Pada Tn.A
Dengan Gangguan Pemenuhan Kebutuhan OKsigenasi disertai dengan Gangguan Aktivitas
Di Ruang Dahlia RPKP
RS Paru Batu
OLEH :
Riska Riwayati ( 07.041 )
Rudy Rusdiono ( 07.042 )
Ruli Ristoni ( 07.043 )
Sandy Agus ( 07.044 )
Shendy Swageri ( 07.045 )
AKADEMI KEPERAWATAN KABUPATEN MALANG
2007/2008
PENGKAJIAN
Biodata
- Identitas Klien
Nama : Tn.A
No.Reg : 0234/08
Umur : 63 Tahun
Jenis Kelamin : Laki- laki
Bangsa / Suku : Indonesia/Jawa
Agama : Islam
Alamat : Pagelaran Rt/Rw 27/08 Malang
Tanggal MRS : 21 Januari 2008
Tanggal Pengkajian : 21 Januari 2008
DX Medis : SKP
Keluhan Utama Masuk Rumah Sakit
Pasien mengatakan batuk disertai sesak nafas.
Riwayat Penyakit Sekarang
Pasien mengatakan ketika MRS gejala yang timbul yaitu demam, lemah,batuk disertai dahak warna kuning, sesak nafas, nyeri dada selama 5 bulan. Pada tanggal 21 Januari 2008 pasien masuk RS Paru Batu lewat poli dengan KP pengobatan selama 5 bulan dan pasien di rawat di Ruangan Dahlia RPKP RS Paru Batu.
Riwayat Penyakit Dahulu
Pasien mengatakan sudah batuk selama 6 bulan dengan frekuensi kadang – kadang dan nyeri dada selama 5 bulan. Pasien mengatakan belum pernah mendapat pengobatan dari dokter swasta maupun di Rumah sakit dan px mengatakan belum pernah mempunyai penyakit yang lain hingga masuk Rumah Sakit.
5. Riwayat Penyakit keluarga
Pasien mengatakan keluargannya tidak ada yang memiliki penyakit keturunan seperti kanker, hepatitis dan lainnya.
6. Pola Aktivitas Sehari - Hari
A. Pola Istirahat Tidur
Rumah
Rumah Sakit
Pasien tidur malam ± pukul 21.00 WIB dan bangun ± 05.00 dan jarang tidur siang.
Pasien terus terjaga / kuantitas tidur menurun ( insomnia ).
B. Pola Aktivitas
Rumah
Rumah Sakit
Pasien setiap hari bekerja sebagai seorang PNS.
Pasien hanya berbaring di bed dan aktivitasnya di Bantu keluarga.
C. Pola Nutrisi
Rumah
Rumah Sakit
Pasien makan ± 3x sehari jenisnya nasi, sayur, lauk dan minum ± 6-8 gelas perhari.
Pasien diharuskan untuk banyak makan secara teratur 3x sehari dan minum 1500ml per hari.
D. Pola Eliminasi
Rumah
Rumah Sakit
Pasien BAB 1x di pagi hari dengan konsistensi pulen, bau khas tidak merangsang . Pasien BAK ± 4x dengan warna kuning jerami.
Pasien BAB 1x dipagi dan pasien BAK 1 kali sehari.
Tidak terpasang kateter,BAK 1x/hari.
E. Pola Personal Hygiene
Rumah
Rumah Sakit
Pasien mandi, gosok gigi 2x/hari dan keramas 2 hari sekali.
Pasien mandi/di seka di Bantu keluarga dan perawat.
F. Data Spiritual
Rumah
Rumah Sakit
Pasien beragana islam,di rumah sholat 5 kali kadang – kadang jarang sholat.
Pasien tidak sholat karena keterbatasan aktivitas yang disebabkan penyaktinya.
G. Data sosial
Di Rumah Sakit Pasien merasa kesepian karena penyakit yang diderita tergolong penyakit menular maka yang menemani hanya sedikit.
7. Pemeriksaan Fisik
1. Keadaan Umum
Kesadaran : anemis (-),sianosis(-)
TTV : TD :100/70mmHg S :36,5ºc
N : 88x/menit RR : 20x/menit
2. Pemeriksaan Kepala dan Leher
Bentuk Kepala : Bulat
Ubun – ubun : Cekung
Rambut : Tipis, Beruban, pendek dan rapi
Kulit Rambut : Kering
Leher : Tidak ada pembesaran Thyroid dan vena Jugularis, suara serak
Trackea : Di tengah
CVP : Normal
Kelenjar Leher : Normal
3. Paru
- Inspeksi
Bentuk : Kanan, kiri simetris
Gerak nafas cepat
- Palpasi
Tidak ada fremitus suara
- Auskultasi
a. Suara Nafas : terjadi penyempitan vesikuler sehingga suara nafas saat ekspirasi lebih panjang di banding inspirasi
b. Suara Tambahan
- Ronkhi basah : tidak
- Ronkhi kering : tidak
- Wheezing : tidak
- Gerak Pleura : tidak
- Perkusi : timpani
4. Jantung
- Inspeksi
Tidak ada penonjolan
Batas Jantung normal
- Auskultasi
Frekuensi Jantung 80x/menit.
Tidak terdengar ada irama tambahan Gallops
- Palpasi : Simetris
- Perkusi : tidak ada pembesaran pada jantung
5. Perut
- Inspeksi
Bentuk normal
- Palpasi
Hepar normal
Lien normal
- Auskultasi
Frekuensi Usus normal 16x/menit
- Perkusi : Timpani
6. Ekstemitas
Oedem
- - Tonus Otot 4 4
- - 4 4
7. Integumen
- Kulit keriput warna sawo matang, turgor kulit lama kembali seperti semula dan meninggalkan tanda.
8. Terapi
Isoniazid ( INH/H ) dosis 5mg/ kgBB/Hari
Rifampisin ( Rif/R ) dosis 10 – 20 mg/Kg/BB/Hari
Etambutol (Eth/E ) dosis 15- 25 mg/KgBB/Hari
Pirazinamid ( PZA/Z ) dosis 20 -30 mg/KgBB/Hari
Sterptomisin ( Strep/S ) dosis 15 mg/KgBB/Hari
B. ANALISA DATA
Nama : Tn.A
Umur : 63 tahun
No.Reg : 0234/08
NO
Tanggal
Analisa Data
Masalah
Etiologi
1.
21 Januari 2008
S: Pasien mengatakan sesak nafas,nyeri dada dan batuk
O: Nadi : 88x/menit
TD : 100/70mmHg
Nausea - S: 36,5ºc
Lemah
RR : 20x/menit
Gangguan pertukaran gas
Infeksi paru
Data Penunjang
NO
Tanggal
Analisa Data
Masalah
Etiologi
2.
22 Januari 2008
S: Pasien mengatakan tidak dapat beraktivitas sendiri dan tubuhnya terasa lemas
O: Lemas
Sesak ± dan sore hari sesak(-)
Nyeri dada ±
TD 100/60mmHg
Oedem - - Tonus Otot2 2
- - 2 2
Gangguan kebutuhan aktivitas
Kelemahan fisik
C. DIAGNOSA KEPERAWATAN
Nama : Tn.A
Umur : 63 tahun
No.Reg : 0234/08
NO
Tanggal
Diagnosa Keperwatan
Tanggal Teratasi
TTD
1.
21 Januari 2008
Gangguan pertukaran gas berhubungan dengan Infeksi paru
22 Januari 2008
2.
22 Januari 2008
Gangguan kebutuhan aktivitas berhubungan dengan kelemahan fisik
23 Januari 2008
D. INTERVENSI
Nama : Tn.A
Umur : 63 tahun
No.Reg : 0234/08
NO
Tanggal
Dx Keperawatan
Tujuan
Kriteria- standart
Intervensi
Rasional
1.
21 Januari 2008
Gangguan pertukaran gas berhubungan dengan Infeksi paru
Japen : Setelah di beri perawatan sela 7 X 24 jam sesak berkurang
Japan : Setelah di beri perawatan 6 bulan infeksi hilang
- Derajat sesak (-)
- RR normal antara 16-24x/i
- Batuk (-)
- nyeri dada (- )
1. Beri penjelasan tentang penyakit pasien
2.Berikan posisi semi fowler
3. Monitor tanda – tanda vital
4. Ajarkan nafas dalam
1. Pasien tahu apa yang pasien derita
2. Meningkatkan pengembangan paru
3. Data dasar untuk pengkajian lebih lanjut
4. Membantu menghemat energi
2.
22 Januari 2008
Gangguan kebutuhan aktivitas berhubungan dengan kelemahan fisik
Japen : kelemahan pasien hilang
Waktu 1x 24 jam
Japan : pasien dapat melakukan aktivitas sendiri
Waktu 2x 24 jam
-Sesak hilang
-Metabolisme normal
- Tubuh mampu melakukan aktivitas secara normal
1. Monitor keterbatasan aktivitas kelemahan pada saat aktivitas
2. Bantu pasien dalam melakukan aktivitas
3.catat TTV
4. Lakukan aktivitas yang adekuat
5. Beri pendidikan kesehatan
1. merencanakan intervensi dengan tepat
2. Pasien dapat memilih dan merencanakan sendiri aktivitasnya
3.Mengkaji sejauh mana perbedaan selama latihan
4.Membantu mengembalikan energi
5.Meningkatkan pengetahuan perawatan diri
E. IMPLEMENTASI
Nama : Tn.A
Umur : 63 tahun
No.Reg : 0234/08
Tanggal
NO
Implementasi
TTD
21 Januari 2008
1.
- Memberi penjelasan tentang penyakit pasien bahwa pasien terinfeksi penyakit paru
- Memberikan posisi semi fowler
- Memonitor tanda – tanda vital
Nadi : 88x/menit
TD : 100/70mmHg
Nausea - S: 36,5ºc
Lemah
RR : 20x/menit
- Mengajarkan nafas dalam
22 Januari 2008
2.
- Memonitor keterbatasan aktivitas kelemahan pada saat aktivitas
- Membantu pasien dalam melakukan aktivitas
- Mencatat TTV
Lemas
Sesak ± dan sore hari sesak(-)
Nyeri dada ±
TD 100/60mmHg
Oedem - - Tonus Otot2 2
- - 2 2
- Melakukan aktivitas yang adekuat
- Memberi pendidikan kesehatan
F. EVALUASI
Nama : Tn.A
Umur : 63 tahun
No.Reg : 0234/08
NO DX
Tanggal
Implementasi
TTD
1.
22 Januari 2008
21.00 WIB
S: pasien mengatakan masih sesak,lemas dan batuk
O: - kondisi lemah
- sesak (±) - Nadi 88x/menit
- Nausea - TD 100/60mmHg
- Nyeri dada (±)
A: masalah teratasi sebagian
P : Lanjutkan Intervensi 2,3,4 dan 5
2.
23 Januari 2008
S: Pasien mengatakan sudah mampu beraktivitas mandiri walaupun belum total
O: Sesak (±)
TD 100/60mmHg
A: Maslah sudah teratasi
P: Hentikan Intervensi
G. EVALUASI SUMATIF
Pasien yang bernama Tn.A dengan No.Reg 0234/08 mulai masuk di RSP Batu pada tanggal21 Januari 2008 pukul 08.00 WIB di RPKP Dahlia di kirim dari Poli Paru dengan keluhan utama batuk. Pada saat pengkajian muncul diagnosa Gangguan Pemenuhan Kebutuhan Oksigenasi di sertai dengan Gangguan Aktivitas. Selama di RS Paru Batu pasien mendapat terapi medis dan asuhan keperawatan dengan tujuan kebutuhan oksigenasi pasien terpenuhi dan dapat kembali beraktivitas secara normal.
ASUHAN KEPERAWATAN Pada Tn.A
Dengan Gangguan Pemenuhan Kebutuhan OKsigenasi disertai dengan Gangguan Aktivitas
Di Ruang Dahlia RPKP
RS Paru Batu
OLEH :
Riska Riwayati ( 07.041 )
Rudy Rusdiono ( 07.042 )
Ruli Ristoni ( 07.043 )
Sandy Agus ( 07.044 )
Shendy Swageri ( 07.045 )
AKADEMI KEPERAWATAN KABUPATEN MALANG
2007/2008
Tidak ada komentar:
Posting Komentar